توضیح روش:

یکی از روشهای جلوگیری از بارداری، مصرف قرص های ترکیبی ( حاوی استروژن و پروژسترون ) است که به دو شکل یک مرحله ای ( HD,LD ) و سه مرحله ای ( تری فازیک ) موجود می باشد. مصرف این قرصها هر روزه بوده و تجویز آنها توسط کارکنان بهداشتی تعلیم دیده انجام می شود.

مکانیسم عمل:

1- جلوگیری از تخمک گذاری

2- تاثیر برمخاط داخلی رحم ( اندومتر )

3- ایجاد اشکال در ورود اسپرم به داخل رحم به دلیل افزایش ضخامت موکوس سرویکس

4- جلوگیری از لقاح از طریق تاثیر بر حرکات لوله های رحم

اثر بخشی:

اثر بخشی قرص های ترکیبی در صورت مصرف صحیح، 9/99 درصد است.

مزیت ها:

- اثر بخشی بالا

- برگشت سریع باروری پس از قطع روش

- منظم شدن، کاهش درد و خونریزی قاعدگی ( کاهش سندرم پیش از قاعدگی ) و کم خونی به دنبال قاعدگی ها

- کاهش بروز کیست های تخمدانی

- کاستن از بروز بیماری های خوش خیم پستان

- افزایش تراکم استخوان ها

- کاهش بروز بیماری های التهابی لگن (PID)

- کم شدن بروز سرطان های رحم و تخمدان

- کاهش بروز حاملگی خارج از رحم (EP)

- جلوگیری از بروز تصلب شرایین ( آترواسکلروز )

- کاهش بروز اندومتریوز

- بهبود آرتریت روماتویید

عیب ها :

- نامناسب بودن برای افراد فراموشکار ( به دلیل لزوم مصرف هر روزه )

- نیاز به تهیه بسته ( بلیستر ) جدید در هر دوره قاعدگی

- پیشگیری نکردن از بیماری های منتقله از راه تماس جنسی ( STIs)

- مناسب نبودن برای مادران شیرده در 6 ماه اول بعد از زایمان

عوارض شایع و چگونگی برخورد با آنها:

عارضه های شایع معمولا در ماه های اول مصرف بروز نموده و در عرض 2-3 ماه کاهش یافته و یا از بین می رود. این عارضه ها و چگونگی برخورد با آنها به شرح زیر است:

1- افزایش وزن: دلایل افزایش وزن، تجمع مایعات در بدن به دلیل اثر پروژسترون، افزایش اشتها و به دنبال آن افزایش مصرف مواد غذایی است. افزایش وزن با ورزش منظم و رژیم غذایی متعادل بهبود می یابد.

2- لکه بینی و خونریزی بین قاعدگی ها : معمولا در مدت 2-3 ماه اول مصرف مشاهده شده و می تواند ناشی از فراموشی قرص نیز باشد. برای چگونگی برخورد به تذکرهای حین مصرف مراجعه شود.

3- حساسیت پستانها: با رعایت توصیه های بهداشتی رفع می گردد. اگر مشکل ادامه یابد، فرد به ماما و در صورت نیاز به متخصص زنان ارجاع خواهد شد.

4- سردردهای خفیف: غالبا با مسکن های معمولی برطرف می شود. سردردهای شدید و یا سردردهایی که با فشار خون بالا، علائم عصبی یکطرفه و یا اختلالات بینایی همراه باشد، از علائم هشدار بوده و ارجاع فوری به متخصص مربوطه و تغییر روش را ایجاب می کند.

5- تهوع: خوردن قرص در صورت تهوع شدید و غیر قابل تحمل ادامه نخواهد یافت. خوردن قرص در هنگام خواب و یا همراه با غذا، راهی موثر برای کاهش شدت تهوع های خفیف و قابل تحمل خواهد بود. درمان موقت تهوع برای 2-3 ماه اول با داروهای ضد تهوع ( مثل ویتامین B6 شبی یک قرص ) نیز امکان پذیر است.

عوارض غیر شایع و چگونگی برخورد با آنها:

این عارضه ها ممکن است هرگز مشاهده نشده و یا به ندرت مشاهده شود. این عارضه ها عبارت هستند از .

1- تغییر خلق و خوی (افسردگی)

2- لکه های رنگی در پوست صورت ( کلو آسما )

3- شک به بروز سرطان پستان

4- بروز سرطان دهانه رحم ( سرویکس )

5- بروز تومورهای خوش خیم و بدخیم کبدی ( آدنوم و کارسینوم کبد )

6- لخته شدن خون در وریدها (ترومبوز وریدی) ، به ویژه در افراد سیگاری و مبتلا به اختلالات انعقادی خون

7- سکته های قلبی ( به ویژه در سیگاری ها )

8- سکته مغزی ( به ویژه در افراد سیگاری و فشار خون بالا)

9- فشار خون بالا

10- احتمال بروز خونریزی های نامنظم رحمی

11- آمنوره

اگر هر کدام از موارد یاد شده مشاهده شود ارجاع فرد به متخصص مربوطه ضرورت دارد.

موارد منع مصرف مطلق:

_* شک یا اطمینان به وجود حاملگی

_* شک به وجود سرطان پستان ، ابتلا و یا سابقه آن

_* بدخیمی های وابسته به استروژن

_* کارسینوم اندومتر یا هر بدخیمی مشکوک یا شناخته شده وابسته به استروژن

_* خونریزی های رحمی بدون علت مشخص

_* خانم های سیگاری 35 ساله و بالاتر با مصرف بیش از 15 نخ سیگار در روز

_* بیماری فعال یا مزمن کبدی

_* اختلال کار واضح کبدی و یا هپاتیت ویرال

_* یرقان انسدادی درحاملگی یا سابقه یرقان هم زمان با مصرف قرص

_* آدنوم یا کارسینوم کبد

_* سیروز کبدی خفیف ( جبران شده )

_* تومورهای خوش خیم و بدخیم کبد

_* شیستوزومیازیس با فیبروز شدید کبدی

_* ابتلا فعلی یا سابقه ترومبوفلبیت وریدهای عمقی، اختلالات ترومبوآمبولیک و یا شرایط مستعد کننده این بیماری ها

_* بیماری های دریچه ای قلب با عوارضی مثل افزایش فشار ریوی ، خطر فیبریلاسیون دهلیزی، سابقه اندوکاردیت تحت حاد باکتریال و یا مصرف داروهای ضد انعقادی

_* بیماری عروق کرونر قلب

_* بیماری سیانوتیک قلبی

_* سکته مغزی

_* بیماری عروق مغزی یا عروق کرونر، سابقه این بیماری ها یا شرایط مستعد کننده آنها

_* دیابت با بیماری های عروقی

_* فشار خون بالا ( 100/160 میلی متر جیوه و بالاتر )

_* سردرد راجعه شامل میگرن با علائم عصبی موضعی

_* مادران شیردهی که از زایمان آنها کمتر از شش ماه می گذرد

_* آنژین قلبی ناپایدار ( Unstable Angina )

_* دیس لیپیدمی ( بخصوص هیپرلیپیدمی پروتیینی نوع II )

_* شرایط نیازمند به بی حرکتی کامل ( باید مصرف قرص از 28 روز قبل از عمل جراحی تا پایان دوره بی حرکتی پس از عمل، قطع شود - دادن هشدار قبل و بعد از عمل جراحی بزرگ ضرورت دارد.)

_* سابقه هر بیماری مرتبط با مصرف OCP مثل : کره ، فشارخون بالا ، پانکراتیت حاد، پمفیگویید حاملگی ، سندرم استیون - جانسون،TTP ، HUS 

موارد منع مصرف نسبی:

_* فشار خون بین 100/160 تا 90/140 میلیمتر جیوه

_* سابقه فشار خون بالا ( بیش از 100/160 میلی متر جیوه ) و اندازه نگرفتن آن در حال حاضر

_* نئو پلازی داخل اپیتلیومی تا شدید سرویکس

_* واریس بدون سابقه ترومبو فلبیت

_* بیماری فعال کیسه صفرا

_* خانم های سیگاری بالای 35 سال با مصرف کمتر از 15 نخ سیگار یا کمتر از 35 سال با مصرف بیش از 15 نخ سیگار در روز

_* میگرن بدون علائم عصبی

_* انواع خاصی از دیابت ( دیابتی های مبتلا به هیپرتانسیون ، نفروپاتی یارتینوپاتی )

_* افسردگی خیلی شدید

_* مصرف دارو برای اپی لپسی ( بجز والپروییک اسید )

_* مصرف ریفامپین یا گریزوفولوین

_* بیماری سلول داسی شکل

_* مشکلات گوارشی که جذب قرص را مختل کند

زمان شروع استفاده از قرص های ترکیبی پیشگیری از بارداری ترکیبی:

وضعیت متقاضی از نظر زمان شروع:

1- مصرف این قرص ها باید در پنج روز اول قاعدگی ( روز اول تا روز پنجم ) آغاز گردد. برای اطمینان بیشتر بهتر است که مصرف آن از روز اول خونریزی قاعدگی شروع شود. قرص در ساعت خاصی از شبانه روز تا پایان بسته 21 عددی خورده می شود. مصرف بسته بعدی پس از یک فاصله هفت روزه آغاز خواهد شد.

2- مصرف این قرص ها پس از زایمان و در دوران شیردهی به دلیل تاثیر آنها بر روی شیر مادر ( کم کردن مقدار و ترشح شدن آن در شیر ) توصیه نمی شود. ( مصرف آن در مادران شیرده تا 6 ماه پس از زایمان ، منع مطلق دارد.)

3- اگر مادر پس از زایمان به فرزند خود شیر ندهد می تواند مصرف این قرص ها را سه هفته پس از زایمان آغاز نماید.

4- مصرف این قرص ها را می توان در پنج روز اول بلافاصله بعد از سقط آغاز نمود.

5- اگر فرد خواهان قطع کاربرد روش پیشگیری از بارداری فعلی خود ( لاینسترونول ، آی یو دی، نورپلانت و یا DMPA ) و استفاده از قرص های ترکیبی بوده و قطع روش های فوق در یکی از 5 روز اول قاعدگی اتفاق بیافتد، می تواند مصرف این قرص ها را بلافاصله شروع کند. در غیر این صورت ، آغاز استفاده از قرص های ترکیبی تا قاعدگی بعدی به تاخیر افتاده و تا آن زمان استفاده از کاندوم توصیه می شود. همچنین کاربران لاینسترنول به شرط آمنوره و استفاده مرتب از لاینسترنول ، بلافاصله پس از قطع لاینسترنول و کاربران DNPA که دچار آمنوره هستند. اگر DMPA را در فاصله زمانی 14 ± 90 روز قبل تزریق کرده باشند، می توانند استفاده از قرص های ترکیبی را آغاز نمایند. در غیر این صورت آغاز استفاده از قرص به بررسی حاملگی و رد احتمال آن منوط می شود.

تغییر روش از قرص های ترکیبی به روش های دیگر:

_* کاربران قرص های ترکیبی ، در صورت تمایل به قطع مصرف آن و استفاده از روش های دیگر پیشگیری از بارداری، می توانند روش مورد نظر خود را مطابق دستورالعمل مربوطه شروع نمایند.

آزمایش و معاینه های لازم

جلسه اول:

1- بررسی وضعیت سلامتی

2- اندازه گیری فشار خون

3- معاینه پستان و لگن

4- آزمایش پاپ اسمیر ( 4-6 هفته پس از زایمان و مطابق دستورالعمل کشوری )

5- بررسی مشکلات انعقادی و چربی های خون ( در صورت سابقه ترومبوز و یا بیماری های قلبی در بستگان درجه یک زیر 50 سال ).

توجه 1: معاینه تیرویید برای تجویز قرص های پیشگیری از بارداری لازم نیست.

توجه 2: انجام آزمایش ها در ویزیت اول اجباری نیست.

مراجعه های پی گیری:

اولین بررسی پس از 3 ماه و سپس هر 6 ماه یکبار تا دو سال، و از آن پس در صورت نبودن هرگونه مشکل هر ساله و به شرح زیر انجام میشود:

1- فشار خون

2- وزن

3- پیگیری بروز علائم هشدار و عارضه ها و در صورت لزوم بررسی آنها

4- بررسی دقیق تر خانم های با بیماری مزمنی که اثر OCP روی آن بیماریها مشخص نیست ( منظور بیماری هایی است که در موارد منع مصرف قرص اشاره ای به آن نشده است مانند گواتر).

اگر هر کدام از مشکلات یاد شده وجود داشته باشد، ارجاع به متخصص مربوطه انجام می شود.

بررسی قند، چربی و لیپو پروتئین برای خانم های زیر در مراجعه های پیگیری بطور روتین انجام می شود:

_* خانم های 35 ساله و بالاتر

_* خانم های با سابقه فامیلی قوی بیماری قلبی، یا فشار خون بالا

_* دیابتی ها ( هر ساله )

_* خانم های با سابقه دیابت حاملگی (هرساله )

_* خانم های چاق

تذکرهای حین مصرف:

الف- فراموشی مصرف قرص LD و HD :

1- در صورت فراموشی خوردن یک قرص و بخاطر آوردن آن تا زمان مصرف قرص بعدی ، به محض به یاد آوردن قرص فراموش شده، آن قرص خورده شده و خوردن بقیه قرص ها طبق معمول ادامه می یابد.

2- چنانچه دو قرص فراموش شود، به محض به خاطر آوردن در دو شب بعد، هر شب دو قرص خورده شده و بقیه قرص ها طبق معمول ادامه یافته و تا یک هفته نیز از یک روش کمکی پیشگیری از بارداری استفاده می شود.

3- در صورت فراموشی بیش از دو قرص در هر زمان از سیکل، خوردن بقیه قرص ها ( روزی یک عدد ) ادامه یافته و به مدت یک هفته از روش کمکی دیگر نیز استفاده شده و بلافاصله پس از اتمام این بسته، مصرف بسته بعدی ( بدون فاصله هفت روزه ) آغاز می گردد.

ب- فراموشی مصرف قرص تری فازیک:

1- در صورت فراموشی مصرف یکی از قرص ها در زمان مقرر و بخاطر آوردن آن در کمتر از 12 ساعت پس از زمان همیشگی، بلافاصله آن قرص مصرف و بقیه قرص ها در موعد مقرر خورده خواهد شد. شایان ذکر است که گذشت زمان کمتر از 12 ساعت از زمان معمول خوردن قرص، تاثیر پیشگیری از بارداری آن را کاهش نمی دهد.

2- در صورت فراموشی مصرف یکی از قرص ها در نوبت مقرر و بخاطر آوردن آن پس از 12 ساعت از زمان همیشگی، قرص فراموش شده خورده نشده ، ولی مصرف بقیه قرص ها طبق برنامه ادامه می یابد. در این موارد حتما باید از یک روش کمکی دیگر ( مثل کاندوم ) نیز به منظور جلوگیری از بارداری تا پایان بسته استفاده شود.

نکته 1: بجز موارد فوق سایر نکته ها مشابه قرص های LD و HD است.

نکته 2: ضمن ارائه خدمت قرص های ترکیبی پیشگیری از بارداری حداکثر چهار عدد کاندوم در اختیار متقاضی قرار می گیرد تا در موارد فراموشی مصرف قرص از آن استفاده کند.

پ- اگر شک به حاملگی با مصرف هم زمان این قرص ها وجود داشته باشد ، باید بلافاصله مصرف آن قطع و تا اطمینان یافتن از وضعیت حاملگی، از یک روش پیشگیری از بارداری مناسب دیگر ( مثل کاندوم ) استفاده شود.

ت- لکه بینی بین قاعدگی ها در عرض 2-3 ماه برطرف می گردد در صورت برطرف نشدن لکه بینی بعد از 2-3 ماه ، فقط در یک دروه و در روزهایی که لکه بینی وجود دارد، هر شب دو عدد قرص ال-دی خورده شده که دو روز پس از پایان لکه بینی مجددا به روزی یک عدد تبدیل خواهد شد. ( توجه به این نکته ضروری است که قرص های اضافی، باید از یک بسته جدید تامین گردد و مصرف متوالی قرص اصلی برای 21 شب ادامه یابد. ). اگر مشکل علیرغم این درمان ادامه یابد ارجاع به متخصص زنان انجام خواهد شد.

ث- آمنوره ناشی از مصرف قرص: در صورت سابقه یک دوره آمنوره با مصرف صحیح قرص، و قاعده نشدن در فاصله هفت روزه بین مصرف دو بسته ، می توان بسته بعدی را پس از پایان فاصله هفت روزه آغاز نمود. ولی شروع بسته سوم مشروط به قاعده شدن پس از پایان بسته دوم است. در غیر این صورت ( دو دوره آمنوره متوالی )، باید وجود حاملگی بررسی شود.

اگر آمنوره با مصرف نادرست قرص هم زمان گردد، آزمایش باداری ( B-HCG ) انجام می شود که در صورت منفی بودن مصرف بسته بعدی شروع شده و اگر آمنوره ادامه یابد، فرد به مراکز تخصصی ارجاع خواهد شد.

ج- استفراغ به فاصله 1-2 ساعت بعد از خوردن قرص: یک قرص ( از یک بسته دیگر) خورده شده و مصرف مرتب بقیه قرص های بسته اصلی در زمان مقرر ادامه می یابد. در صورت تداوم استفراغ و یا اسهال شدید، ضمن مصرف قرص در زمان مقرر، روش کمکی آغاز شده و استفاده از آن تا یک هفته پس از اتمام بیماری ادامه خواهد یافت.

هشدارها و چگونگی برخورد با آنها:

عوارض جدی به دنبال مصرف قرص نادر است، ولی اگر هر کدام از علامت های زیر ( که نشان دهنده یک مشکل جدی است) بروز کند، مصرف کننده فورا به بیمارستان ارجاع می شود:

1- درد شدید درقسمت بالای شکم

2- درد قفسه سینه و یا تنگی نفس یا سرفه با خلط خونی

3- تورم یا درد شدید در یک پا

4- مشکلات چشمی ( تاری دید، دو بینی و کوری )

5- سردرد غیر معمول ( سردرد شدید و یا ضربانی و یا سردرد در یک طرف سر )

محدوده سنی استفاده از قرص های ترکیبی پیشگیری از بارداری : مصرف این نوع قرص ها ( با رعایت موارد مندرج در موارد منع مصرف قرص های ترکیبی ) میتواند تا 50 سالگی ادامه یابد.